Fördjupad kunskap

Etiska aspekter

Grundprincipen är att hälso- och sjukvårdspersonal omedelbart ska starta HLR på personer som har drabbats av plötsligt hjärtstopp, såvida det inte finns ett dokumenterat ställningstagande till att HLR inte ska utföras (Ej HLR).

Avstå HLR?

Det är viktigt att grundinställningen på sjukhus är att livshotande tillstånd ska åtgärdas. Om ett hjärtstopp inträffar hos en patient där ett ställningstagande till HLR inte finns, förutsätts patienten ha samtyckt till HLR och den ansvarige läkaren ha bedömt åtgärden som motiverad. Vårdpersonal ska då starta HLR förutsatt att patienten inte uppvisar säkra dödstecken. Ansvarig läkare kan på medicinska grunder besluta att avstå från HLR. Det gäller då läkaren har bedömt att behandlingen

inte är till nytta för patienten eller att det inte går att återställa spontan cirkulation och andningsfunktion. I dessa sammanhang är ett hjärtstopp att betrakta som en del i en naturlig och förväntad död. I många fall måste dock läkaren hantera den medicinska osäkerhet som är  förknippad med att göra prognoser om överlevnadsmöjlighet. Ställningstaganden till HLR måste baseras på en sammanvägning av flera faktorer som sjukdomstillstånd, biologisk ålder, funktionsnedsättning och risker kopplade till behandlingen och utsikter att överleva ett hjärtstopp. Ställningstagandet ska alltid utgå från patientens egna värderingar och uppfattning om sin livskvalitet.

Patientens inställning ska respekteras

Patienten har en grundläggande rätt att informeras om och ta ställning till sin vård och behandling. I frågor om HLR är det lämpligt att samtala med patienten under lugna former. Samråd med patienten och/eller närstående bör ske i god tid innan patienten riskerar att förlora sin beslutsförmåga. Patienter har olika önskemål om och förmåga att delta i samtal om HLR och ett ställningstagande kan på patientens begäran överlåtas till ansvarig läkare. Om patienten inte är beslutskompetent bör samråd ske med närstående för att om möjligt få en uppfattning om vad patienten skulle ha önskat i denna situation. Det är viktigt att informera närstående om att de endast är ett stöd i beslutsprocessen och att det är läkaren som fattar beslutet. Det finns goda skäl att ta upp frågan om HLR vid mer än ett tillfälle. Ansvarig läkare bör även samråda med berörd vårdpersonal inför ett ställningstagande om att avstå från HLR.

Ställningstagandet Ej HLR

• Formuleringen Ej HLR ska användas.
• Patientens övriga vård och omsorg berörs inte av ställningstagandet Ej HLR.
• Ställningstagandet ska finnas lättillgängligt i patientens journal med datum, klockslag och ansvarig läkares signatur.
• All hälso- och sjukvårdspersonal som behöver känna till ställningstagandet ska kunna ta del av det.
• Ansvarig läkare ska fortlöpande ompröva beslutets giltighet.
• Patient och närstående ska i möjligaste mån informeras om att ställningstagandet Ej HLR finns.
• Ett ställningstagande till att avstå från HLR gäller endast under ett aktuellt vårdtillfälle och inom ett verksamhetsområde.

Ska närstående få vara med under HLR?

Ja, de bör tillfrågas om de önskar att närvara och ges möjlighet till detta. Många närstående önskar att vara med under livräddningsförsöken men valet att närvara är den närståendes eget. För att närvaron ska fungera bör en lämplig person ur vårdpersonalen avdelas till att informera närstående om vad som händer och se till att upplevelsen av situationen blir den bäst möjliga under rådande omständigheter. Finns ingen personal att avdela för uppgiften bör ändå närstående tillåtas att vara med och efteråt tas omhand, stödjas och informeras. Det är mycket ovanligt att närståendes närvaro under livräddningsförsök orsakar problem.

För mer detaljerad information, se nationella etiska riktlinjer för HLR som i samverkan har utarbetats av Svenska Läkaresällskapet, Svensk sjuksköterskeförening och Svenska HLR-rådet. Riktlinjerna finns publicerade på organisationernas webbsidor.

Efter ett hjärtstopp - samling efter händelse

I dag finns inget entydigt, vetenskapligt svar på hur krisstöd bör vara utformat för olika typer av insatspersonal, men visst stöd finns för att ett modernt krisstöd bör omfatta:

• en bra organisation som utbildar och förbereder personalen väl
• ett bra ledarskap och god sammanhållning
• att utvecklade system för stöd, uppföljning, bedömning och behandling av personalen finns.

Hur vi reagerar efter behandling av en svårt sjuk patient påverkas naturligtvis av den aktuella händelsen. Vissa situationer är mer påfrestande än andra, exempelvis när man identifierar sig med patient eller anhöriga. Andra faktorer som påverkar är arbetssituationen, tidigare erfarenheter, ens egen fantasi, dagsform och känslor. Att sätta sig ner en stund tillsammans efter en påfrestande situation samt gå igenom det som hände kan hjälpa till att stötta hela arbetslaget. För att detta verkligen ska bli av mitt i den hektiska verkligheten bör man ha en enkel struktur nedskriven för hur detta ska genomföras. Utvärdering av händelsen tekniskt och känslomässigt ökar tryggheten och kvaliteten i omhändertagandet samtidigt som det förebygger ohälsa och skapar mervärde för personalen.

Samling efter händelse

Samlas så snart som möjligt, teamledaren bör se till att alla deltagare får berätta kort vad de hade för arbetsuppgift vid händelsen och vad de gjorde.

Sätt er ner och gå helt informellt igenom följande frågor:

1. Vad var vår uppgift?

2. Vad gick bra?

3. Vad kunde vi gjort bättre?

4. Vad kunde vi gjort annorlunda?

5. Vem behöver veta detta? (lessons learned).

Denna samling bör genomföras på enklaste sätt och handlar inte om att hitta någon som gjort något fel, utan helt och hållet om att få dela med sig i en stödjande atmosfär. Denna typ av genomgång har visat sig förbättra kommunikation, sammanhållning och förmågor i grupper. När det är gjort kan man fortsätta samlingen en liten stund till i form av individ- eller gruppstöd (kamratstöd). Man fokuserar då på normalisering, att det är rimligt att ha någon form av reaktioner, den enskilda ska inte behöva redovisa vad de känner. Om någon vill tala om sina upplevelser lyssnar man och fortsätter sådant samtal enskilt vid behov. Det viktiga är att de som agerat tillsammans är tillsammans en stund och umgås för att förmedla socialt stöd till varandra.

Syfte med samlingen

Avsikten är att:

• gå igenom händelsen på ett strukturerat sätt
• förmedla information
• normalisering (beskriva rimliga och normala reaktioner)
• socialt stöd individ/grupp
• ge möjlighet för ledare att bedöma fortsatta individuella behov.

Vem tar initiativet?

Den som har en arbetsledande roll vid det aktuella tillfället bör ta initiativet.

När?

Så fort arbetet med patienten är färdigt eller innan man skiljs åt för dagen.

Vilka ska deltaga?

Alla som var inblandade vid händelsen ska erbjudas att deltaga, men deltagandet ska vara frivilligt.

Några råd till samtalsledaren:

• stärk säkerhet/trygghet
• lugna/stabilisera
• stärk personalens självtillit
• fokusera på socialt stöd
• stärk känslan av hopp
• diskutera alltid tystnadsplikten
• håll er till ämnet och uppmana alla att hålla sig till vad jag gjorde, tänkte, upplevde
• tvinga aldrig någon att prata som inte vill
• kritisera inte varandra.

Företagshälsovården kan erbjuda fortsatt hjälp både individuellt och vid behov en mer strukturerad genomgång efter extraordinära händelser.

Ansvarsförhållanden

Det är verksamhetschefen eller av denne utsedd medicinskt ansvarig som ytterst ansvarar för att vården vid ett hjärtstopp bedrivs på ett korrekt sätt. Vid sidan om verksamhetschefens ansvar har all sjukvårdspersonal ett eget ansvar för de uppgifter man utför, arbetsuppgifter ska utföras enligt de direktiv som är fastlagda på respektive avdelning. Detta finns reglerat i patientsäkerhetslagen SFS 2010:659.

HLR vid speciella situationer

Drunkning

I Sverige drunknar fler än 200 personer årligen och cirka 90% är män. Ytterligare ca 400-500 personer vårdas sannolikt inom sjukvården efter att ha varit med om ett drunkningstillbud. Drunkning är en process där en person drabbas av livshotande andningssvikt efter att ha hamnat med luftvägarna under en vätskeyta. Denna process leder oavbruten till döden, men kan

när som helst avbrytas och personen kan överleva drunkningen. Drunkning innebär som regel att lungorna och luftvägarna fylls med vatten med påföljande syrebrist som sedan också leder till hjärtstopp om ingen behandling ges.

Överlevnad efter drunkning beror till största delen på varaktigheten av syrebristen. Tidig HLR och tidigt larm till larmcentralen via 112 samt omedelbar HLR med tidiga inblåsningar direkt på plats är ofta avgörande för överlevnaden. Starta om möjligt medan personen fortfarande ligger i vattnet med 5 inblåsningar, detta kräver dock träning och flythjälpmedel. I samband med inblåsningar kan det komma upp mycket vatten och skum ur luftvägarna men det finns ingen anledning att vända personen på sidan för att rensa ur munnen såvida inte inblåsningarna förhindras helt. Utför inte buktryck eller liknande, det bästa är att hela tiden fortsätta med HLR och att använda sug och syrgas om detta finns till hands.

I många fall är drunkningsoffer också nedkylda, vilket ger bättre tolerans mot syrebrist och motiverar därmed också förlängd HLR-behandling. Enstaka extrema fall med överlevnad utan hjärnskador efter mycket lång tid (60-80 minuter) under vattnet finns rapporterade. Detta handlar framför allt om barn som först blivit svårt nedkylda i kallt vatten innan de hamnat under ytan, fått syrebrist och därmed hjärtstopp, I kallt vatten (< 6”C) rekommenderas att HLR påbörjas upp till 90 minuter efter att personen hamnat under ytan, i vatten > 6 ”C upp till 60 minuter.

• Ge 5 inblåsningar redan i vattnet om du har tränat på detta och har flythjälpmedel, tänk på den egna säkerheten!
• Du kan behöva blåsa hårdare än normalt
• Tillåt inblåsningar under mer än 1 sekund, tills du ser en synlig höjning av bröstkorgen.

Hypotermi

Ofrivillig nedkylning, så kallad accidentiell hypotermi definieras som en ofrivillig sänkning av kroppstemperaturen under 35 grader. Livstecken kan vara svaga eller inte finnas alls varför HLR alltid ska påbörjas om du är osäker med undantag endast om patienten har en säkert dödlig skada. Kontrollera medvetande och andning och kontrollera puls i upp till en minut för att bedöma cirkulationen. Det finns flera rapporterade fall med personer som varit djupt nedkylda och överlevt utan neurologisk skada, Ofta rör det sig om barn som blivit svårt nedkylda innan de drabbats av syrebrist, ingen ska anses vara död innan personen omhändertagits av sjukvården och konstaterats varm och död. Undantag görs endast om patienten har en säkert dödlig skada. Grav nedkylning kan generellt ge en stelhet i bröstkorgen som försvårar HLR. Hypotermi ger bättre tolerans mot syrebrist och motiverar förlängd HLR, se även under rubriken drunkning. Defibrillera max 3 gånger med HLR mellan om kroppstemperaturen är under 30 grader dvs om personen känns mycket kall. HLR ska utföras som vanligt, dvs 30:2 för vuxna och 15:2 på barn.

Förgiftning

Förgiftning och överdosering är generellt en ovanlig orsak till hjärtstopp men vanligare i åldersgruppen under 40 år. Vanligaste förgiftningarna utgörs av medveten eller omedveten överdosering av läkemedel eller illegala droger. Förgiftningar med andra kemiska hushållsprodukter förekommer också. Många läkemedel och illegala droger ger sänkt vakenhet eller medvetslöshet och ofta då även nedsatt andningsfunktion och stor risk för ofri luftväg. Denna påverkan på andningsfunktionen orsakar de flesta dödsfallen i samband med förgiftning eller överdos.

• Vid misstänkt förgiftning och hjärtstopp ska den egna säkerheten prioriteras.
• Undvik direkt mun-mot-munandning om det finns misstanke om förgiftning med mycket giftiga eller frätande kemikalier såsom cyanid eller starka syror/baser.
• Försök identifiera drogen med hjälp av anhöriga, vittnen och ambulanspersonal.
• Ta hjälp av Giftinformationscentralen.

Trauma

Hjärtstopp som orsakas av trauma har hög dödlighet. HLR ska utföras som vanligt men ska inte fördröja behandling av eventuell reversibel orsak som till exempel hjärttamponad. Sådan diagnostik kan endast bedrivas på sjukhus varför transport till närmaste sjukhus bör prioriteras. En algoritm för HLR vid trauma finns att ladda ner på hir.nu.

Hjärtstopp och HLR under graviditet

Hjärtstopp hos gravida är ovanligt, men det förekommer. Riktlinjerna för HLR på gravida skiljer sig inte åt jämfört med icke-gravid kvinna, handlingsplanerna för S-HLR vuxen och A-HLR vuxen ska följas, men avgörande för överlevnad är att perimortem kejsarsnitt utförs. Defibrillering av modern skadar inte fostret.

Hjärtstopp på gravid kvinna

• Konstatera hjärtstopp
• Larma
• Sidoförflytta manuellt uterus åt vänster
• Starta HLR 30:2, anslut defibrillator
• Perimortem kejsarsnitt
• Om cirkulation återkommer transportera patienten till operationsavdelning och avsluta operationen

Efter graviditetsvecka 20 blockerar livmodern till viss del återflödet av blod till moderns hjärta och därför ska livmodern sidoförflyttas åt vänster. Målet är att fostret bör förlösas inom 4-5 minuter efter hjärtstopp, vilket innebär att man måste ta beslut om kejsarsnitt inom 3-4 minuter. Det är viktigt att poängtera att det akuta kejsarsnittet utförs för att rädda moderns liv. Det är viktigt att personal på kvinnokliniker, operationsavdelningar, akutmottagningar m.fl. har rutiner för att hantera detta.