Behandling under hjärtstopp

Handlingsplanen

Handlingsplanen beskriver hur behandling av en patient med hjärtstopp ska utföras.

Bedöm livstecken, larma och starta HLR 30:2

Bedöm livstecken, det vill säga kontrollera medvetande och kontrollera sedan andning i max 10 sekunder. Detta görs av den som hittar patienten. Larma från rummet eller ropa på hjälp. Starta HLR omedelbart, är du ensam måste du sköta både kompressioner och inblåsningar tills fler anländer.

Hämta defibrillator, akututrustning samt larma larmgrupp alt. 112

Be den som kommer först att larma larmgruppen. Primärvård, tandvårdskliniker och vårdinrättningar utan egen larmorganisation ringer 112. Den personen eller någon annan ska också hämta och övrig akututrustning. Om de inte finns samlade på t.ex. en akutvagn ska defibrillatorn hämtas först.

Starta defibrillatorn och följ råd.

Starta defibrillatorn direkt och sätt fast defibrilleringselektroderna. Följ kontinuerligt defibritllatorns råd och defibrillera på uppmaning. Fortsätt HLR direkt efter analys och eventuell defibrillering. Använd två-livräddarteknik. Använd andningsmask och tillför syrgas, minst 10 liter/minut. Byt av den som komprimerar varannan minut i analysfas.

Apparaten kommer snabbt att känna igen de tillstånd som är möjliga att defibrillera. I så fall laddar den automatiskt upp och ger dig rådet att defibrillera. Om defibrilleringen görs tidigt efter hjärtstoppet d.v.s. inom 3 minuter, så lyckas ofta den första strömstöten bryta det pågående ventrikelflimmret. Hjärtats rytm kan till att börja med vara både instabil och mycket långsam. Gör därför HLR i 2 minuter direkt efter defibrilleringen för att stötta hjärtat under den första instabila perioden om inte patienten visar tydliga livstecken. Efter 2 minuter kommer defibriflatorn att göra en ny analys följd av ett nytt råd. Kom ihåg att HLR ska pågå med så få och korta avbrott som möjligt tills patienten visar tydliga livstecken så som att röra på sig, öppna ögonen eller andas normalt, tills ambulansen kommer eller läkare tar beslut att avbryta. Rådet «Defibrillera inte» kan ha flera orsaker. Antingen har apparaten upptäckt en regelbunden elektrisk aktivitet eller så finns ingen aktivitet alls. Tillståndet är inte behandlingsbart med defibrillering. Läs mer under nedanstående två alternativ.

Alternativ 1. Hjärtat har inte startat igen

Patienten har fortfarande hjärtstopp, men du får trots det inget råd omdefibrillering. Tillståndet är helt enkelt inte behandlingsbart med defibrillering just nu. Då ska du fortsätta att göra HLR enligt defibrillatorns råd tills patienten visar tydliga livstecken. När larmgruppen kommer tar de över ansvaret och roller kan komma att omfördelas. Beslut att avbryta kan komma att tas. HLR kan ibland medföra att hjärtat återfår en defibrilleringsbar rytm. Om så är fallet får du vid nästa analys rådet att defibrillera. I annat fall fortsätter du med HLR.

Alternativ 2. Hjärtat har startat igen

Hjärtat har kommit igång efter en defibrillering. Det är självfallet inte aktuellt med någon mer defibrillering, men fortsätt HLR i ytterligare 2 minuter eller tills patienten visar tydliga livstecken. Tillför syrgas via mask om patienten själv börjar andas och bedöm patienten enligt A-E.

Fortsätt HLR tills patienten visar tydliga livstecken

Tänk på:

• Syrgas 10 liter/min ska vara ansluten till andningsmasken
• Gör HLR med två-livräddarteknik
• Ta hand om anhöriga. Om möjligt ska de erbjudas att närvara under behandlingen av hjärtstoppet tillsammans med särskilt avdelad personal.

Om tid finns - förbered för A-HLR

Inom kort anländer larmgruppen. Nedan följer några saker att förbereda inför det fortsatta omhändertagandet av patienten. HLR med god kvalitet ska alltid prioriteras och pågå utan avbrott.

• Möt larmgrupp/ambulans
• Sätt perifer venkateter
• Ha beredskap för intubation med sug och intubationsutrustning
• Ta fram läkemedel
• Dokumentera, notera tider
• Ta fram journalhandlingar.

Fortsatt vård

Om patienten återfår spontan cirkulation (benämns ofta ROSC - return of spontaneous cirkulation) ska medvetande och andning noggrant övervakas, bedöm patienten enligt ABCDE. Följ lokala behandlingsriktlinjer för den fortsatta vården.

Teamträning

Under kursens gång kommer några situationer som är anpassade till din egen verksamhet att övas. Det är inte bara patientens hjärtstopp som kan utvecklas på olika sätt. Miljön där det händer och omständigheterna runt den drabbade skiljer sig också åt. Exempel på detta kan vara omhändertagande av patientens familj, att sugen inte fungerar eller att patienten ramlat omkull och ligger på golvet.

Teamarbete och kommunikation

En metod för att optimera teamarbete är Crew resource Management (CRM). Metoden kommer från flyget och togs fram efter att undersökningar visat att orsaken till lygolyckor till 70% beror på den mänskliga faktorn. Den är sedan modifierad för sjukvården på 90-talet och fokuserar på icke-tekniska färdigheter så som kommunikation, ledarskap och följarskap. Metoden innebär att de teoretiska kunskaperna och praktiska färdigheterna som redan finns används tillsammans med icke-tekniska färdigheter så som kommunikation, beslutsfattande och situationsmedvetenhet.

Viktiga punkter inom CRM

Situationsmedvetenhet

• Alla ska ha samma bild av situationen, veta i vilken situation man befinner sig och vad målet är.
• Undvika fixeringsfel - kan det vara något annat än man först trodde?

Fatta beslut och prioritera

• Vad är viktigast just nu? Viktigt att omprioritera om situationen ändras.
• Planera framåt.

Tydlig kommunikation

• Använda SBAR
• Adresserad kommunikation
• Closed loop (ex. Någon säger: Hämta defibrillatorn, den som tar emot direktivet säger ” Ja, jag hämtar defibrillatorn" och sedan gärna efter utförd order ”Nu är defibrillatorn här”)

Ledarskap och följarskap

• Enligt CRM består ett team av fler än två personer, men principen kan användas även om man endast är två kring patienten.
• En person är teamledare och de andra teammedlemmarna benämns följare.
• Teamledaren organiserar arbetet, fördelar arbetsuppgifter, klargör situationen samt lyssnar på följarna.
• Följarna har eget ansvar för arbetsuppgifter, bekräftar att information är mottagen och uppgifter utförda och delar med sig av egna observationer.

Be om hjälp tidigt

Tecken på mognad - inte en svaghet!

Använda all tillgänglig information och alla tillgängliga resurser

• Allas röst lika mycket värd.
• Anhöriga kan ha viktig information som lätt missas.
• Använd kognitiva hjälpmedel, t.ex. handlingsplanen för S-HLR.

För ett bra teamarbete krävs att all personal och alla resurser används optimalt. För att öka patientsäkerheten bör teamet sträva efter att ha en öppen och tillåtande attityd där alla kommunicerar och delger sina synpunkter och observationer. CRM uppmuntrar till en öppen attityd med möjlighet för alla i teamet att ställa frågor och säga till om något är fel. Genom ett bra teamarbete förbättras arbetsklimatet vilket leder till minskad risk för misstag och en ökad patientsäkerhet. Mer finns att läsa i Vårdhandboken.

Arbetsfördelning

När man plötsligt hamnar i en hjärtstoppsituation finns inte någon betänketid. Både arbetsledning, teamarbete och prioritering av arbetsuppgifter ska fungera. Oftast är bemanningen olika dag/natt, viktigt är att handlingsberedskap finns för att hantera akuta situationer trots en lägre bemanning. Exakt vem som kommer att göra vad är svårt att beskriva eftersom alla situationer ser olika ut. Ett vanligt scenario är dock att en person ansvarar för bröstkompressioner och en person ansvarar för inblåsningar. Tillsammans ansvarar de för att HLR utförs med god kvalitet och få avbrott. Övriga närvarande ansvarar för att larma, hämta hjälpmedel, ansluta syrgas, dokumentera tider, åtgärder och händelser på arbetsbladet. Så fort defibriliatorn är på plats ska den prioriteras. Det är viktigt att rätt åtgärder sker vid rätt tillfälle.

En person startar defibrillatorn och ansluter under pågående HLR. De andra hjälps åt med HLR och övriga åtgärder. Vid teamträningen kommer du eller någon annan att upptäcka en patient med hjärtstopp, eller komma till en dålig patient som snart kommer att få ett hjärtstopp. Under träningen kommer instruktören att försöka skapa så verkliga situationer som möjligt. Du och dina arbetskamrater kanske får gå ut ur rummet medan instruktören förbereder situationen som ska tränas. Efteråt följer återkoppling av det som hände i scenariot. Vid behov kan samma situation tränas igen alternativt skapar instruktören ett nytt scenario.

Vad förväntas av en teamledare i en hjärtstoppssituation? Teamledaren har en mycket viktig funktion att fylla i stressiga situationer som t.ex. vid hjärtstopp. Han/hon har ansvar för behandlingen av patienten och ska bland annat se till så att HLR-tekniken är optimal och att teamarbete och kommunikation fungerar så bra som möjligt. Teamledaren måste även se till att anhöriga tas omhand.

Alla vill ha en lugn, trygg och kompetent teamledare, speciellt i situationer där det är bråttom och inte finns så mycket betänketid. Teamledaren ska leda och fördela arbetsuppgifter men även ligga steget före och planera åtgärder som ska utföras samt se till att de verkligen blivit utförda. Den som initialt har ansvar för defibrillatorn bör ta teamledarrollen till dess att larmgruppen kommer. Det bör vara den person som har mest erfarenhet och kompetens. När akutgruppen kommer rapporterar teamledaren över till nästa teamledare som tar över ansvaret och uppgiften. Det kan t.ex. vara medicinskt ansvarig läkare, jourläkare eller sjuksköterska med A-HLR kompetens

från larmgruppen. Behandlingen måste fortgå med samma kvalitet under rapporten.

Som teamledare ska du försäkra dig om:

• att larmgruppen är larmad
• att HLR pågår med god kvalitet utan avbrott och att den som utför bröstkompressioner byts av efter 2 minuter
• att utrustning såsom defibrillator och sug och syrgas finns på plats
• att någon har kontroll på tiden.

När hjälpmedel är på plats:

• se till att defibrillatorn ansluts under pågående HLR och att eventuell defibrillering sker så snabbt som möjligt
• se till att ni går över till två- livräddarteknik och att syrgas är ansluten till andningsmasken
• se till att det finns en fungerade sug på plats
• dokumentera tider och åtgärder på arbetsbladet.

Ytterligare saker att tänka på:

• kontrollera om patienten har en perifer venkateter, om ej, se till att någon sätter det
• se till att resurser används effektivt
• rapportera över till akutgruppen då de kommer
• avdela någon till att ta hand om närstående inne på rummet eller utanför, beroende på vad de närstående önskar.

Arbetsbladet

Att dokumentera händelser under hjärtstoppet med tider och åtgärder är viktigt för att kunna dokumentera i patientens journal och i Svenska hjärt-lungräddningsregistret. Det gör det möjligt att kontrollera i efterhand om sjukhusets mål för hjärtstoppsbehandling uppnåddes. Arbetsblad för dokumentation finns att ladda ner på hir.nu.

Vi glömmer fort

Goda kunskaperi HLR och hur man använder en defibrillator är förutsättningar för att verkligen vara beredd när ett hjärtstopp inträffar. Det är nödvändigt att träna och repetera sin kunskap. För att bibehålla hög kvalitet rekommenderar HLR-rådet repetitionsutbildning varje halvår, minimum 1 gång/år. Webbutbildningen ska genomföras årligen.

Självträning

HLR-docka med möjlighet till feedback på utförda kompressioner och inblåsningar och instruktionsfilmen i Vuxen-HLR är ett sätt att hålla de praktiska färdigheterna, aktuella. Att öva färdigheterna i HLR kvartalsvis ca 10 minuter/gång har visat sig vara effektivt för att bibehålla kvaliteten på bröstkompressioner och inblåsningar.

Kursboken i S-HLR och webbutbildningen på HLR-rådets utbildningsportal ska du använda för att repetera den teoretiska delen av dina kunskaper.Till många halvautomatiska defibrillatorer finns en speciell träningsapparat som komplement. Den ser ut som en riktig defibrillator, men när man använder den så går ingen ström genom defibrilleringselektroderna. Den har ett inbyggt system för träning via förprogrammerade scenarier.