Fördjupad kunskap

Hjärtstopp efter thoraxkirurgi

Hjärtstopp kan förekomma i den postoperativa fasen efter thoraxkirurgi, och föregås oftast av en försämring i vitala funktioner. Cirka hälften av dessa hjärtstopp orsakas av hypovolemi eller tamponad sekundärt till blödning. Andra orsaker kan vara pneumothorax eller bortfall av tillfällig pacemaker. Bröstkompressioner har mindre relativ effekt vid blödning och riskerar att orsaka skada i det nyopererade området. Det är därför viktigt att snabbt fastställa den troliga orsaken till hjärtstoppet för att inleda rätt behandling. Om patienten inte får ROSC efter defibrillering eller pacing eller att PEA ses som första rytm, utförs HLR med god kvalitet. Om patienten har artärnål, försök hålla MAP >60 mmHg. Om det inte går trots adekvat HLR kan detta vara ett tecken på tamponad eller blödning. Förbered då för akut resternotomi.

VT/VF

Vid VT/VF rekommenderas tre defibrilleringar i rad innan HLR påbörjas förutsatt att defibrilleringarna kan utföras inom 1 minut från hjärtstoppet.

Asystoli eller extrem bradykardi

Prioritera att koppla och starta transcutan pacemaker innan HLR påbörjas. Vid asystoli eller extrem bradykardi rekommenderas att i första hand koppla och starta transcutan pacemaker förutsatt att detta kan utföras inom 1 minut från hjärtstoppet. Om pacemaker inte finns tillgänglig startas HLR omgående.

PEA

Vid PEA startas HLR omedelbart. Identifiera samtidigt reversibla orsaker och förbered för akut resternotomi.

Resternotomi

Vid refraktära hjärtstopp ska tidig resternotomi prioriteras (inom 5 min) för att kunna utföra interna hjärtkompressioner eller åtgärda reversibla orsaker. Detta utförs endast på sjukhus med thoraxkirurgi. Resternotomi kan utföras på hjärtstopp upp till 10 dagar efter kirurgi.

Läkemedel

Adrenalin bör användas med försiktighet då det kan orsaka en kraftig blodtrycksstegring efter att cirkulationen återställts. Detta ökar risken för blödningar i det nyopererade området. Antiarytmika i form av Amiodarone eller Lidokain kan ev användas vid VT/VF efter 3 defibrilleringar.

Traumatiskt hjärtstopp

Ett hotande traumatiskt hjärtstopp karakteriseras av en med cirkulatorisk instabilitet, hypotension, frånvaro av perifera pulsar i oskadade kroppsdelar samt sjunkande medvetande utan tecken på annan neurologisk åkomma. Hjärtstopp som orsakas av trauma har hög dödlighet, men i de fall där ROSC återfås är den neurologiska återhämtningen i regel god. Dödsorsak i samband med trauma är oftast omfattande blödning, inte sällan i kombination med andra behandlingsbara orsaker som t.ex. övertryckspneumothorax eller hjärttamponad. Tid till insatt behandling, både utanför och på sjukhus, är avgörande för överlevnaden och kräver en väl fungerande organisation där intransport enligt lokala rutiner, till akutsjukhus med kirurgisk akutkompetens måste övervägas mycket tidigt i förloppet. Enligt riktlinjer från ERC ska kirurgisk behandling endast övervägas om det gått mindre än 15 minuter från hjärtstopp till kirurgi. De omedelbara insatserna ska riktas mot att snarast behandla reversibla orsaker, som ska prioriteras före bröstkompressioner. Vid hypovolemi, tamponad och övertryckspneumothorax är troligen bröstkompressionerna inte lika effektiva som vid hjärtstopp av andra orsaker. Ultraljud kan användas för att diagnostisera reversibla orsaker till hjärtstoppet. Den prehospitala behandlingen ska endast bestå av omedelbart livräddande åtgärder.

Tänk på! Don't pump an empty heart!

1. Stoppa stor blödning med externt tryck, torniquet och/eller hemostatiskt förband, bäckengördel/aortakompression och därefter HLR under transport till närmaste akut- sjukhus. Etablera intravenös infart, minst två grova perifera infarter alternativt intraosseös infart. Ge intravenös vätska eller blodprodukter enligt lokal riktlinje. Ge Tranexamsyra 100 mg/ml iv/ io 1 ml/min. Vuxen 214 år: 1 gram, barn: 15 -20 mg/kg max 1 g.
2. Vid hypoxemi: skapa fri/säker luftväg, maximera sygastillförsel. Säkra luftvägvägen med supraglottisk luftväg eller endotrakeal intubation.
3. Ventilpneumothorax: bilateral nåldekompression. Ventilpneumothorax ska åtgärdas med bilateral nåldekompression.

PEA I samband med traumatiska hjärtstopp kan initialt handla om en kraftigt nedsatt cirkulation. Asystoli är den vanligaste hjärtrytmen vid traumatiskt hjärtstopp och har en sämre prognos. Ventrikelflimmer är ovanligt, men har den bästa prognosen. Vidare är överlevnad och neurologisk återhämtning åldersberoende, barn har bättre prognos än vuxna. Intravenös vätskebehandling vid trauma syftar till att upprätthålla tillräckligt blodtryck, dvs. en kännbar radialispuls, inte normalt blodtryck. Ett specialfall av traumatiskt hjärtstopp utgörs av commotio cordis.Tillståndet är ovanligt, men förekommer vanligast bland pojkar/unga män under idrottsutövning. Ett kraftigt slag eller stöt mot bröstkorgen under myokardcellernas repolarisation kan utlösa allvarliga arytmier och hjärtstopp. Behandlingen är A-HLR enligt handlingsplanen.

Överväg att inte påbörja återupplivningsförsöki samband med traumatiska hjärtstopp vid följande tillstånd:

• Kraftigt trauma med skador som inte är förenligt med fortsatt liv, ex. förlust av hjärnvävnad).

Undantag:

• Yngre person med knivskada och/eller oklar tidsfaktor.

Samling efter händelse

Det finns inget entydigt, vetenskapligt svar på hur krisstöd bör vara utformat för olika typer av insatspersonal, men visst stöd finns för att ett modernt krisstöd bör omfatta:

• En bra organisation som utbildar och förbereder personalen väl.
• Bra ledarskap och god sammanhållning.
• Utvecklade system för stöd, uppföljning, bedömning och behandling av personalen.

Hur vi reagerar efter behandling av en svårt sjuk person påverkas naturligtvis av den aktuella händelsen. Vissa situationer är mer påfrestande än andra, exempelvis när man identifierar sig med patient eller närstående. Andra faktorer som påverkar är arbetssituationen, tidigare erfarenheter, ens egen fantasi, dagsform och känslor. Att sätta sig ner en stund tillsammans efter en påfrestande situation och gå genom det som hände kan hjälpa till att stötta hela arbetslaget För att detta ska bli av bör man ha en enkel struktur församlingen.

Samlas så snart som möjligt, teamledaren bör se till att alla deltagare får berätta kort vad de hade för arbetsuppgift vid händelsen och vad de gjorde. Sätt er ner och gå helt informellt igenom följande frågor:

1. Vad var vår uppgift?
2. Vad gick bra?
3. Vad kunde vi gjort bättre?
4. Vad kunde vi gjort annorlunda?
5. Vem behöver veta detta?

Denna samling bör genomföras på enklaste sätt och handlar inte om att hitta någon som gjort något fel, utan helt och hållet om att få dela med sig i en stödjande atmosfär, Denna typ av genomgång har visat sig förbättra kommunikation, sammanhållning och förmågor i grupper. När det är genomfört kan man fortsätta samlingen en liten stund till i form av individ- eller gruppstöd (kamratstöd). Då är fokus å på normalisering, att det är rimligt att ha någon form av reaktioner, enskilda personer ska inte behöva redovisa vad de känner. Om någon vill tala om sina upplevelser lyssnar man och fortsätter sådant samtal enskilt vid behov. Det viktiga är att de som agerat tillsammans är tillsammans en stund och umgås för att förmedla socialt stöd till varandra.

Syfte med samlingen

• Gå igenom händelsen på ett strukturerat sätt.
• Förmedla information.
• Normalisering (beskriva rimliga och normala reaktioner).
• Socialt stöd individ/grupp.
• Ge möjlighet för ledare att bedöma fortsatta individuella behov.

Vem tar initiativet?

Den som har en arbetsledande roll vid det aktuella tillfället bör ta initiativet. När? — Så fort arbetet med patienten är färdigt eller innan man skiljs åt för dagen. Vilka ska vara med? - Alla som var inblandade vid händelsen.

Några råd till samtalsledaren

• Stärk säkerhet/trygghet.
• Lugna/stabilisera.
• Stärk personalens självtillit.
• Fokusera på socialt stöd.
• Stärk känslan av hopp.
• Diskutera alltid tystnadsplikten.
• Håll er till ämnet och uppmana alla att hålla sig till vad JAG gjorde, tänkte, upplevde.
• Tvinga aldrig någon att prata som inte vill.
• Kritisera inte varandra.
• Företagshälsovården kan erbjuda fortsatt hjälp, både individuellt och vid behov en mer strukturerad genomgång efter extraordinära händelser.

Ansvarsförhållanden

Det är verksamhetschefen eller av denne utsedd medicinskt ansvarig som ytterst ansvarar för att vården vid ett hjärtstopp bedrivs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, och att personalen får den träning och möjlighet till underhåll av kunskaper och utrustning som krävs. Verksamhetschefen beslutar också om kursdeltagaren efter godkänd kurs i A-HLR vuxen ska få självständigt behandla en patient med hjärtstopp med defibrillering och läkemedel enligt handlingsplanen för A-HLR vuxen. All hälso- och sjukvårdspersonal har också ett eget ansvar för de arbetsuppgifter man utför. De här förhållandena finns beskrivna i patientsäkerhetslagen SFS 2010:659.

Arbetsplatsen bör ha klara och tydliga rutiner för:

• när och hur repetition av personalens kunskaper och färdigheter ska genomföras
• vad akututrustningen ska innehålla och när och hur den ska kontrolleras
• vem eller vilka som ska utföra kontrollerna
• dokumentation av kontrollerna.