Defibrillering

Vid VF/VT är tidig strömstöt direkt livräddande. I hjärtat råder ett elektriskt kaos och när strömstöten frän defibrillatorn levereras slås all elektrisk aktivitet i hjärtat ut. De celler som normalt styr hjärtats elektriska aktivitet i sinusknutan och AV-knutan får chansen att ta över igen.

Så fungerar en defibrillator

Vid uppladdning lagrar defibrillator elektrisk energi för att sedan via defibrilleringselektroderna kunna leverera en noggrant styrd strömstöt. Mycket av strömstötens energi går förlorad och övergår till värme vid passagen genom kroppen. Det är därför viktigt att elektroderna har god kontakt med huden och placeras så att vägen genom kroppen och hjärtat blir så kort som möjligt. Standardplaceringen vid hjärtstopp är att en elektrod placeras strax nedanför höger nyckelben, och den andra cirka 10 cm nedanför vänster armhåla så att hjärtat befinner sig mitt emellan de båda elektroderna. I samband med elkonvertering av förmaksflimmer och vid extern pacing används ibland andra placeringar som kan ge kortare väg genom kroppen men är opraktiska i akuta situationer.

Strömstöten har olika energiinnehåll beroende på modell på defibrilatorn, men gemensamt är att den är bifasisk, först ett strömflöde ät ena hållet och därefter åt andra hållet. Beträffande energinivå hänvisas till respektive tillverkares rekommendationer.

En pacemaker är inget hinder för defibrillering. Elektroderna ska inte placeras direkt ovanpå pacemaker, utan om möjligt 8 cm från den, eftersom det kan uppstå en brännskada som skadar pacemakers funktion. Dosan känns ofta tydligt under huden. Problemet är ovanligt eftersom de oftast placeras i anslutning till vänster nyckelben. Om patienten har en fungerande implanterbar defibrillator (Implantable Cardioverter Defibrillator, ICD), kommer den troligen att ha defibrillerat innan annan utrustning finns på plats. Med hjälp av en magnet kan ICD tillfälligt avaktiveras under hjärtstoppsbehandlingen. Om ICD är aktiv kan den defibrillera utan hänsyn till var teamet befinner sig i behandlingen Om det rör sig om många defibrilleringar kan batteriet snabbt ta slut. Det är inte farligt att vidröra patienten när en ICD avger en strömstöt, och även här bör man undvika att placera defibrilleringselektrod direkt på dosan.

Vad händer i hjärtat?

strömstöten frän defibrillator gör att myokardcellerna urladdas samtidigt, det elektriska kaoset bryts och cellerna är samtidigt beredda att ta emot en ny impuls. Den impulsgivare som har högst egenfrekvens, i regel sinusknutan, kommer att ta kommandot över rytmbildningen och åstadkomma en organiserad rytm. Ocklusion av kranskärl kan ge behandlingsresistent VF och den botande behandlingen är då PCI under pågående HLR, mer om det i kapitel 5. Även efter en lyckad defibrillering med omslag till pulsgivande rytm kan hjärtats pumpformåga vara kraftigt nedsatt under de första minuterna. Fortsatt HLR behövs under denna instabila period for att stödja hjärtats arbete. Hjärtats egen rytm störs inte av bröstkompressionerna.

Faktorer som påverkar resultatet.

En rad faktorer påverkar hur effektiv en given strömstöt är med avseende på att bryta ett pågående VF/VT. Den absolut viktigaste faktorn är tiden. Defibrillering omedelbart efter att VF debuterat ger nästan alltid omslag till organiserad rytm. Annat som kan påverka effektiviteten är att elektroderna är rätt placerade sa att det huvudsakliga strömflödet passerar hjärtat, att elektroderna har god kontakt med huden och att rätt energinivå har valts. De allra festa defibrillatorer har självhäftande defibrilleringselektroder som ger mycket god elektrisk kontakt. Detta innebär en betydligt bättre säkerhet för teamet runt patienten och mycket bättre EKG-bild än med hårda paddlar (kallas också spatlar eller spadar), som förr var det enda tillgängliga alternativet.

Säkerhet

Det finns inga fall beskrivna där användare kommit till skadaefter att ha använt en defibrillator pà rätt sätt. Den som äransvarig för defibrilleringen ska tydligt varna teamet runt pati-enten inför analys av EKG och defibrillering, och försäkra sig om att alla uppfattat och att ingen vidrör patienten eller sängen/britsen. Budskapet bör förstärkas med en tydligt avvärjande gest.Strömstöten kommer alltid att ta den enklaste vägen mellan defibrilleringselektroderna. En mycket liten del av strömmen kommer att ledas på patientens hudyta, men om huden är fuktig blir det en större del som går den vägen. Om man samtidigt som strömstöten utlöses vidrör patienten nära defibrilleringselektroderna blir man en del av strömkretsen och kommer att få en stöt. Strömmen kan också ledas via fuktiga kläder och metall, men ju längre bort frän elektroderna man befinner sig desto mindre är risken. Om patienten ligger i vatten ska han/hon flyttas så fort som möjligt och helst under pågående HLR.

Olika typer av defibrillatorer

Hjärtstartare och automatiserad extern defibrillator (AED) är andra benämningar på defibrillator med inbyggd automatik för EKG-analys och användarstöd. Analyssystemet kan med stor känslighet avgöra om EKG-signalen är VF eller VT och i så fall rekommendera defibrillering. Patienten får inte vidröras under analysen eftersom det kan ge upphov till störningar som kan fördröja, eller förhindra defibrillering. Hur en halvautomatisk defibrillator handhas har du redan lärt dig i S-HLR vuxen, så den här kursen fokuseras på hur en manuell eller multi-funktionell defibrillator används.

EKG och arytmitolkning

EKG är en kurva över de smâ skillnader i spänning som kanavläsas på kroppsytan i samband med att myokardcellerna aktiveras (depolariseras) av de elektriska impulserna från retledningssystemet. Den normala EKG-kurvan består av P-vågen som illustrerar impulsens spridning över förmaken, Q-, R- och S-vågorna som tillsammans illustrerar impulsspridningen över hjärtats kammare samt T-vågen som illustrerar återställningen (repolariseringen) av myokardcellerna då "de gör sig beredda" att reagera på en ny impuls. Myokardcellernareagerar på den elektriska aktiveringen genom att kontraheras, men själva muskelkontraktionen avspeglas inte i EKG-bilden. Det är viktigt att komma ihåg att EKG endast avläser retledningssystemets aktivitet och inte säger så mycket om hjärtats mekaniska arbete och om det pumpar blod eller inte. Konsekvenserna av en onormal hjärtrytm beror på vem som drabbas, en ung frisk människa kan till exempel tolerera en hjärtfrekvens på 200 slag/minut, medan samma frekvens vid nedsatt hjärt-funktion kan orsaka hjärtstopp.

Organiserad rytm

Begreppet organiserad rytm innebär att man kan urskilja någon form av system i EKG-bilden, till exempel regelbundenhet eller QRS-komplex som upprepas likadant. Vid hjärtstopp ses någon av rytmerna VF, VT, asystoli eller en pulslös elektrisk aktivitet (PEA). De flesta som drabbas av plötsligt hjärtstopp har troligen VF initialt, men vid hjärtstopp både på och utanför sjukhus är asystoli och PEA vanligast vid första EKG-registrering. Andelen som har VF eller VT som första registrerade EKG har minskat de senaste tjugo åren.

Ventrikelflimmer

Ventrikelflimmer är en mycket snabb, oorganiserad rytm som inte ger någon koordinerad kontraktion av hjärtats kammare och orsakar därmed hjärtstopp trots att det finns en elektrisk aktivitet. VF är mycket energikrävande och obehandlat kommer amplituden efterhand att minska till finvågigt VF, för att övergå till asystoli när myokardiet tömts på sina energiföråd

Ventrikeltakykardi

Ventrikeltakykardi är en snabb, organiserad och regelbundenrytm med breda QRS-komplex och hjärtfrekvens över 100/minut. Frekvensen kan vara betydligt högre, ofta i intervallet 160-240/minut. Oftast är alla QRS-komplex likadana vilket kallas att arytmin är monomorf. Vid motsatsen, polymorf VT, ses en takykardi med breda QRS som varierar i utseende. VT ger ibland kännbar puls men hjärtats arbete är ineffektivt, mycket energikrävande, och innebär en stor risk för VF. VT kan tillskillnad mot VF spontant gå tillbaka till normal hjärtrytm.

Asystoli

Vid asystoli visar EKG en rak linje vilket innebär att det inte finns någon elektrisk aktivitet, och därmed inte heller någon mekanisk aktivitet i hjärtat. Asystoli kan vara ett tecken på att patienten varit utan cirkulation länge och prognosen är då mycket dålig. Asystoli uppkommer sällan plötsligt, ofta uppstår först en bradykardi som vid tilltagande syrebrist i myokardiet efterhand övergår i asystoli.

Pulslös elektrisk aktivitet

Pulslös elektrisk aktivitet innebär att patienten uppvisar ett EKG med en organiserad rytm, men trots det har ett hjärtstopp. PEA är inte en rytm utan kan se ut på många olika sätt, från relativt normalt till gravt patologiskt. Orsaken till PEA kan vara att hjärtat är så påverkat eller skadat att cirkulation inte kan påvisas perifert trots vis hjärtmuskelrörelse. Orsaken kan också vara att hjärtat inte kan åstadkomma något pumparbete alls trots elektrisk aktivitet. PEA kan ses bland annat vid hjärtruptur, hjärttamponad, stor hjärtinfarkt, lungemboli eller mycket stor blödning.

Defibrilleringsbara rytmer

Snabba kammararytmier som VF och VT kan ofta brytas med defibrillering. Dessa arytmier är vanligast hos patienter där hjärtstoppet är direkt orsakat av hjärtsjukdom, till exempel akut hjärtinfarkt.

Icke defibrilleringsbara rytmer

Vid asystoli är retledningssystemet helt inaktivt och vid PEA fungerar det, i båda fallen är defibrillering verkningslös. Asystoli och PEA förekommer oftare hos patienter där orsaken till hjärtstoppet ligger utanför hjärtat, till exempel vid lungsjukdom, drunkning, septisk chock eller stor blödning. Den hjärtrytm som ses vid hjärtstopp kan dock inte ensam användas till att bestämma den bakomliggande orsaken.

EKG-analys

Vid manuell defibrillering måste den som är ansvarig för defibrilleringen snabbt och säkert kunna avgöra om den aktuella rytmen är defibrilleringsbar eller icke defibrilleringsbar. Detta kräver både kunskap och återkommande träning. Vid tveksamhet starts åter HLR medan man funderar en gång till på vad man egentligen såg, för att vid nästa analys kunna fatta ett väl underbyggt beslut. Multifunktionella defibrillatorer medger att man växlar från manuell till halvautomatisk funktion och därmed kan ta hjälp av analyssystemet om man själv tvekar. Observera att man då i regel förlorar "HLR-klockan" som häller reda på när två minuter.

EKG-exempel

I webbutbildningen finns exempel på hjärtrytmer som du bedömer och väljer om de ska behandlas med defibrillering eller inte. Här finns ytterligare några rytmer som du kan testa dina kunskaper på. Facit finns längre fram.

Problem och felkällor vid tolkning av EKG

Finvågigt VF

Om amplituden hos ett VF är så låg att det råder tveksamhet om rytmen är asystoli eller finvågigt VF, rekommenderas HLR två minuter och sedan ny analys. Om defibrillatorns EKG-monitor har justerbar förstärkning bör även den kontrolleras.

Pacemaker

Vid hjärtstopp hos en patient med pacemaker kan man ibland finna ett EKG med pacemakerstimulerade kammarkomplex, behandling är då HLR enligt asystoli/PEA-rutinen. Om pacemakerspikarna inte följs av kammarkomplex kan man misstänka dislokation av pacemakerelektrod, men behandlingen i det akuta läget blir även då HLR enligt asystoli/PEA-rutinen.

Störningar

En EKG-signal av god kvalitet är en förutsättning för en snabb och korrekt analys. Transport i ambulans eller i sjukhussäng eller rörelser hos en patient som inte har hjärtstopp (”tandborstnings-EKG”), kan fördröja analysen eller ge upphov till störningar som felaktigt kan tolkas som defibrilleringsbar rytm. Den som är ansvarig för defibrilleringen ska konstatera att patienten är medvetslös och inte andas normalt, inte bara lita på analyssystemet som inte tar hänsyn till något annat än hur patientens EKG ser ut.

Så använder du en manuell defibrillator

• Starta defibrillatorn och se till att den läser EKG från defibrilleringselektroderna och att korrekt förstärkning är inställd.
• Uppmana den som gör HLR att fortsätta tills du säger till om att sluta.

• Defibrilleringselektroderna har ofta en bild som visar hur de ska placeras, en nedanför höger nyckelben och en cirka 10 cm nedanför vänster armhåla.

• Sätt fast en elektrod i taget under pågående HLR, stryk fast den med handen från ena sidan till den andra så att inga luftbubblor finns under den. Om patienten har mycket kraftig hårväxt på bröstkorgen behöver man raka.
• Uppmana teamet att inte röra patienten medan du analyserar EKG, ”Undan - jag analyserar”.
• Uppmana teamet att återuppta bröstkompressioner medan du laddar upp defibrillatorn.
• Varna teamet, ”Undan - jag defibrillerar”, och kontrollera att alla uppfattat och ingen rör patienten.

• Defibrillera.
• Återuppta omedelbart HLR och fortsätt med det i 2 minuter tills ny analys.

• Om defibrillering inte behövs återupptas HLR omedelbart efter analys, om inte patienten uppvisar tydliga livstecken, rörelser eller normal andning.

Hos en patient med VT/VF där den första defibrilleringen inte lyckas bör joulestyrkan på defibrillatorn ändras till maxstyrka vid den andra defibrilleringen för att öka möjlighterna att återfå pulsgivande rytm.

Vid ett bevittnat VF hos en patient som redan är kopplad till en manuell defibrillator kan det finnas skäl att defibrillera upp till tre gånger utan mellanliggande HLR. Det finns inget vetenskapligt stöd för metoden, men det är inte troligt att HLR mellan strömstötarna ytterligare förbättrar den redan mycket höga sannolikheten för återkomst av spontan cirkulation, ROSC då defibrillering utförs omedelbart efter debut av VF, eftersom hjärtats kammare inte har hunnit dilateras. Om den här inledande behandlingen inte är framgångsrik ska de tre snabba strömstötarna räknas som en defibrillering. Den fortsatta behandlingen ska följa handlingsplanen A-HLR.

Inställningar och anslutning

En manuell/multifunktionell defibrillator ska vara inställd på att läsa EKG via defibrilleringselektroderna. Om den är inställd på avläsning via övervakningselektroder kan EKG misstolkas som asystoli om inte övervakningselektroderna är anslutna. Även en lös elektrod, en lös kabel eller mycket lågt nedjusterad förstärkning på EKG-monitorn kan misstolkas som asystoli.

EKG-bild facit

1. VF
2. Asystoli
3. VT
4. PEA
5. VF
6. Asystoli
7. VT
8. PEA
9. VF
10. VT
11. Asystoli
12. PEA
13. VF
14. VT
15. VF
16. VF
17. Asystoli
18. VF