Behandling under hjärtstopp

Handlingsplanen för A-HLR

Handlingsplanen beskriver hur behandling av en patient med hjärtstopp utförs. Bilden illustrerar en överlämningssituation med två ambulanspersonal och två personal som arbetar på sjukhus. I verkligheten ser det ofta annorlunda ut, både på och utanför sjukhus. Det är viktigt att tänka igenom hur fördelningen av roller och arbetsuppgifter ser ut på din arbetsplats.

Det kan också vara så att du i din yrkesroll blir kallad till hjärtstopp som en del i ett larmteam. Då har vissa uppgifter utförts innan du kommer till platsen, men det är ändå viktigt att veta hur alla steg i behandlingen går till.

Konstatera hjärtstopp, larma och starta HLR. Be någon annan att hämta defibrillator och akututrustning.
Så snart defibrillatorn är på plats ska den startas och anslutas under pågående HLR. Analysera hjärtrytmen. Om patienten har VT/VF så ska bröstkompressioner utföras under tiden defibrillatorn laddar upp strömmen. Varna innan defibrillering. Om EKGt visar PEA eller asystoli ska HLR omedelbart utföras efter analysen.

Förslag på fördelning av arbetsuppgifter om fyra personer finns på plats:

Person 1 utför bröstkompressioner med god kvalitet. Räknar högt för att personen som utför inblåsningar ska vara beredd.
Person 2 utför inblåsningar och ansvarar för att ansluta syrgas så snabbt som möjligt. Vilket hjälpmedel för luftvägen som används beror på personens kompetensnivå. Börja alltid med enkla hjälpmedel, utvärdera kontinuerligt.
Person 3 är teamledare och defibrilleringsansvarig.
Person 4 har hand om läkemedel och dokumentation. Om patienten inte har en intravenös infart kan den personen etablera det.

De teammedlemmar som utför bröstkompressloner ochinblåsningar ska inte belastas med några andra uppgifter, demåste koncentrera sig på att utföra sina uppgifter med bästamöjliga kvalitet.

Defibrillering ska utföras med minimerade avbrott i bröst-kompressionerna vilket kräver god apparatkunskap och tydlig kommunikation inom teamet.

Fri venväg etableras när HUR pågår med god kvalitet och tillräckligt med resurser finns på plats. Det får inte ta fokus från bröstkompressioner och inblåsningar.

Dokumentation kan göras av den som är ansvarig för läkemedel eller för defibrillering eftersom han/hon har relativt gott om tid, god överblick och tillgång till klocka på defibrillatorns skärm.

Åtgärder under pågående HLR

Hårt underlag

HLR ska om möjligt utföras på hårt underlag. En brits eller sjukhussäng är tillräckligt hård för att kompressionerna ska vara effektiva. Om patienten ligger i en säng med särskilt HLR-läge ska detta aktiveras. I prehospital miljö kan personen behöva flyttas till hårt underlag.

Hjälpmedel för luftväg och ventilation

Vad som ska användas beror på behov, tillgång och användarens kompetens. Vilket som är den bästa metoden beror på omständigheterna kring hjärtstoppet och personalens kompetens. Mun-till-mask är enklast och förstahandsalternativ för de flesta. Grundregeln är att börja med enkla hjälpmedel som andningsmask, och om inte det fungerar successivt använda sig av mer avancerade hjälpmedel. Kompentensen hos den som hanterar luftvägen styr också valet av hjälpmedel. Svalgtub eller nästub är bra hjälpmedel för att hålla luftvägen öppen. För stora eller för snabba inblåsningar medför risk att maginnehåll kommer upp ur matstrupen (regurgitera), och riskera att blåsas ner i luftvägarna (aspireras). Ventilation med mask och blåsa ska utföras av personal som har utbildning i det och som behärskar tekniken, t.ex. anestesipersonal, Ett alternativ kan vara att en person håller i masken och en person trycker på andningsballongen.

Endotrakeal intubation

Endotrakeal intubation skyddar mot aspiration och innebär en säker luftväg och kan vara enfördel vid långvarig behandling av ett hjärtstopp, men har inte visats ge ökad överlevnad. Kliniskt erfaren och väl tränad personal är en förutsättning och intubationen får inte förhindra eller fördröja HLR eller defibrillering. För att intubera i en HLR-situation rekommenderas att man lyckas till 95% vid max två försök i sin kliniska vardag. Laryngoskopering och intubation ska utföras under pågående bröstkompressioner, en kort paus upp till 5 sekunder kan dock behövas just när tubspetsen passerar mellan stämbanden. När patienten intuberats ska bröstkompressioner utföras kontinuerligt. Inblåsningar ska göras med en takt av 10 andetag/minut. Undvik hyperventilation, för stor volym eller för hög frekvens ökar det intrathorakala trycket vilket minskar det venösa återflödet till hjärtat och det arteriella blodtrycket och i förlängningen ger sänkt CPP och minskat blodflöde genomhjärtats kranskärl.

Supraglottisk luftväg (SGA)

Utrustning för supraglottisk luftväg (SGA) som larynxmask eller larynxtub, är ett alternativ om det saknas möjlighet till endotrakeal intubation. Tränad och kliniskt erfaren personal är en förutsättning och etablerande av en SGA får inte förhindra eller fördröja HLR eller defibrillering. SGA underlättar ventilationen och minskar risken för luftläckage, inblåsning i magen och aspiration av maginnehåll jämfört med mask och andningsballong, men skyddar inte helt mot aspiration. Kontinuerliga bröstkompressioner oberoende av inblåsningarna kan prövas. Om stort luftläckage gör ventilationen otillräcklig ska man övergå till HLR 30:2. Detta kan vara svårt att bedöma under till exempel prehospitala förhållanden. men ved osäkerhet gäller HLR 30:2. Vissa larynxmasker har en kanal för ventrikelsond vilket kan vara en fördel, sonden ska i så fall sättas under pågående HLR.

Kontinuerlig ETCO2-kurva

Kontinuerlig monitorering av ETCO2-kurva (kapnografi) ska övervakas på intuberad patient för att verifiera korrekt tubläge, HLR-kvalitet och ventilationsfrekvens. Vid felaktigt tubläge kan de första andetagen innehålla koldoixid efter tidigare inblåsningar mun-till-mask men nivån sjunker snabbt vid fortsatt ventilation. Under HLR med god kvalitet ligger ETCO2 >2 kPa. Tillsammans med annan information kan CO2 också användas som en Prognostisk indikator där ett värde <1,33 kPa efter 20 minuter HLR är associerat med dålig prognos, detta bör dock tolkas med stor försiktighet. ROSC identifieras ofta genom en tydligt stegring i ETCO2 till >4 kPa. Kapnografi kan användas även vid SGA.

Ultraljudsundersökning point-of-care ultrasound (POCUS)

Ultraljudsundersökning kan vara ett effektivt sätt att verifiera reversibla orsaker till ett hjärtstopp, till exempel hjärttamponad, lungemboli, aortadissektion, hypovolemi eller pneumothorax. Undersökningen ska utföras av någon som är tränad i metoden. Ultraljud ska inte användas för att bedöma kontraktiliteten i myocardiet som ett enskilt symtom för att avbryta HLR. Nödvändiga avbrott i bröstkompressionerna måste vara så få och så korta som möjligt.

Mekaniska bröstkompressioner

Rutinmässig användning av mekaniska bröstkompressioner rekommenderas inte. Under förhållanden då manuella kompressioner av god kvalitet inte kan ges är det dock ett bra alternativ, till exempel vid PCI under pågående HLR, långvarig behandling med HLR eller vid HLR under transport i ambulans, flyg eller båt.

Dokumentation

Genomförda åtgärder, givna läkemedelsdoser etc. ska i mån av tid och möjlighet dokumenteras som vid all annan medicinsk behandling.

Stöd till närstående

Det är en viktig uppgift men får givetvis inte ta resurser från behandlingen av patienten. En kort ögonkontakt och ett snabbt besked till en närstående att "jag återkommer till dig” är oftast tillräckligt i det första skedet av insatsen.

Reversibla orsaker, 4H 4T

Hypoxi

Syrgas behövs för cellernas energiproduktion. Vid brist på syre uppstår bradykardi och därmed minskad pumpförmåga. Vid ytterligare förvärrad hypoxi kan EKG-bilden bli asystoli, PEA eller till och med VF/VT. Det är då i första hand HLR med syrgas-tillförsel behövs. Ventilera med hög syrgastillförsel och se till att bröstkorgen höjs vid varje inblåsning.

Hypo/hyperkalemi och andra elektrolytrubbningar

Hyperkalemi kan ge allvarliga arytmier och är den elektrolytrubbning som oftast kan sättas i samband med hjärtstopp. Även hypokalemi och rubbningar i omsättningen av kalcium eller magnesium kan ge arytmier. Patientjournal, anamnes, blodanalyser och 12-avlednings- EKG kan bidra till diagnos.Utöver HLR rekommenderas den riktade behandling som ges tillpatienter med elektrolytrubbningar utan hjärtstopp.

Hypo/hypertermi

Accidentell hypotermi definieras som en ofrivillig sänkning av kroppstemperaturen under 35 grader. Hypotermi ger bättre tolerans mot hypoxi och motiverar förlängd HLR. Livstecken kan vara svaga eller obefintliga, varför HLR alltid ska påbörjas om osäkerhet föreligger. Undantag gäller endast där återupplivning bedöms utsiktslös på grund av en säkert dödlig skada eller sjukdom. Grav nedkylning kan ge en stelhet i bröstkorgen som försvårar, men HLR ska göras på samma sätt och med samma hastighet som på normoterm patient med hjärtstopp. Om patienten har VF/VT och en kroppstemperatur under 30 grader ska man defibrillera på högsta energinivå. Om VF/VT kvarstår efter tre behandlingsomgångar, ska man avvakta med ytterligare defibrilleringsförsök tills kroppstemperaturen har stigit till över 30 grader. HLR och långsam uppvärmning med till exempel dialysapparat eller extracorporeal membranoxygenering (ECMO), kan behöva pågå under flera timmar för att underlätta en framgångsrik defibrillering. Vid kroppstemperatur mellan 30 och 35 grader ges läkemedel med fördubblat tidsintervall, det vill säga var åttonde minut eller var fjärde behandlingsomgång. Vid kroppstemperatur under 30 grader rekommenderas att inga läkemedel alls ges under HLR pågrund av risk för utebliven effekt under hypotermin och överdosering då temperaturen stigit.

Värmeutmattning och värmeslag kan drabba både barn och äldre såväl som yngre friska personer i samband med fysisk utmattning i höga temperaturer och/eller hög luftfuktighet. Symtomen kan likna kardiovaskulär sjukdom med extremtrötthet, svettning, illamående och svimning. Värmeslag kan även i allvarliga fall likna septisk chock med arytmier, kramper och medvetslöshet. Behandlingen är avkylning till < 39 grader, vätsketillförsel och korrigering av elektrolytrubbningar. Malign hypertermi är en ovanlig genetiskt betingad överkänslighet mot vissa anestesiläkemedel.

Hypovolemi

Stor blödning, septisk chock eller långvarig intorkning kan ge hypovolemi och förlorad tonus i kärlsystemet. PEA på grund av allvarlig blödning kan uppstå vid trauma, mag-tarmblödningar eller rupturerat aortaaneurysm. Utöver HLR krävs så fort som möjligt operation för att stoppa blödningen och i avvaktan på den ges snabb infusion tills puls kan kännas. PEA på grund av anafylaxi eller septisk chock kräver utöver HLR snabb infusion av stora mängder Ringer-Acetat eller motsvarande samt riktad behandling av orsaken till tillståndet.

Tryckpneumothorax

En övertryckspneumothorax/ventilpneumothorax kan vara primärorsak till PEA. Diagnosen görs kliniskt genom lungauskultation och perkussion, samt genom anamnes. Tillståndet behandlas med omedelbar nåldekompression och thoraxdrän.

Tamponad

Hjärttamponad är ett tillstånd där utrymmet mellan hjärtat och hjärtsäcken fylls med vätska under tryck som hindrar hjärtats normala rörlighet och därmed minskar pumpförmågan och kan resultera i chock eller hjärtstopp. Vätskan kan utgöras av en blödning eller en utgjutning på grund av inflammation eller tumör i området. Blödning i hjärtsäcken kan förekomma i samband med trauma, PCI eller hjärtkirurgi. Behandlingen är, utöver HLR, en snabb tappning av vätskan (perikardiocentes) för att förbättra cirkulationen. En ultraljudsundersökning kan säkerställa diagnosen och underlätta perikardiocentesen. Om tamponaden bedöms bero på trauma eller vara en komplikation till hjärtkirurgi, rekommenderas thoracotomi och kirurgisk åtgärd.

Tromboembolier

Tromberi ett eller flera av hjärtats kranskärl är en vanlig orsak till kranskärlsocklusion och hjärtinfarkt. Åtgärden är akut PCI, ibland även under pågående HLR om effektiv HLR givits ända från insjuknandet och interventionen kan startas inom rimlig tid. Lungemboli innebär att tromber från vencirkulationen, oftast från benen, vidareförmedlas till lungcirkulationen. Detta resulterar i sämre syresättning av blodet, ökat tryck i lungkretsloppet, dilatation och nedsatt pumpförmåga hos höger kammare, och minskat återflöde från lungorna till vänster förmak och kammare. Uttalad lungembolisering kan leda till cirkulationskollaps och hjärtstopp. Risken att drabbas av lungemboli är förhöjd om man tidigare haft ventrombos, genomgått operation eller trauma, vid immobilisering eller stillasittande vid långa resor, malignitet, rökning, bruk av p-piller samt vid graviditet. Vid hjärtstopp där diagnosen lungemboli redan är känd eller starkt misstänks, rekommenderas utöver HLR även trombolysbehandling, som i detta sammanhang visat på ökad överlevnad. Däremot rekommenderas inte generell trombolysbehandling vid alla hjärtstopp.

Toxiska tillstånd - förgiftningar

Förgiftning är generellt en ovanlig orsak till hjärtstopp, men relativt vanlig i gruppen under 40 år. De vanligaste förgiftningarna utgörs av medveten eller omedveten överdosering av läkemedel eller illegala droger. Det förekommer även förgiftningar med kemiska hushållsprodukter. Många läkemedel och illegala droger ger sänkt vakenhetsgrad och ofta även nedsatt andningsfunktion och stor risk för blockerad luftväg. Denna påverkan på andningsfunktionen orsakar de flesta dödsfallen I samband med förgiftning eller överdos.

Vid misstänkt förgiftning och hjärtstopp måste din egen säkerhet prioriteras. Undvik direkt kontakt om det finns misstanke om förgiftning med mycket giftiga eller frätande kemikalier som cyanid eller starka syror och baser.
Försök identifiera drogen med hjälp av anhöriga, vittnen och förhållandena på platsen.
Titta efter stickmärken och på pupillstorlek, samt försök identifiera eventuella lukter.
Monitorera kroppstemperatur då förgiftningen kan ha påverkat kroppens temperaturreglering.
Överväg att fortsätta behandlingen med HLR under längre tid, då effekten av förgiftningen genom metabolisering eller utsöndring kan avta under behandlingen. -
Ta kontakt med Giftinformationscentralen i ett tidigt skede.

Om A-HLR är otillräcklig

Om HLR med god kvalitet och fulla åtgärder enligt handlingsplanen A-HLR inte leder till ROSC kan det under vissa omständigheter finnas skäl att överväga ytterligare åtgärder.

Koronarangiografi under pågående HLR

En orsak till behandlingsresistent VF/pulslösVT kan vara en akut kranskärlsocklusion. För patienter som inte är allvarligt sjuka på annat sätt (låg komorbiditet), och har drabbats av bevittnat hjärtstopp med omedelbar HLR av god kvalitet, kan en akut koronarangiografi med efterföljande PCI under pågående HLR vara livräddande. För att lyckas med detta krävs en väl inarbetad och samövad organisation med tydliga rutiner och ett mycket tidigt beslut om transport direkt till PCI-lab.

Extracorporeal membranoxygenering

ECMO under pågående HLR betraktas som en möjlig avancerad behandling när A-HLR är otillräcklig, eller som en brygga till specifika åtgärder som trombektomi vid massiv lungembolism eller PCI vid akut hjärtinfarkt. Vid vissa universitetssjukhus används ECMO idag med gott resultat på utvalda inhospitala fall. Internationellt har metoden använts med lovande resultat på patienter med hjärtstopp av reversibel orsak som kvarstående VF, akut hjärtinfarkt, massiv lungemboli, förgiftning och svår hypotermi. Ett viktig förut- sättning är att patienten har en låg komorbiditet, bevittnat hjärtstopp med omedelbar HLR av god kvalitet och ett tidigt beslut om att starta behandling med ECMO. Behandlingsstart inom 60 minuter från hjärtstopp eftersträvas.

HLR i speciella situationer

Anafylaxi

Anafylaxi ska misstänkas om en patient insjuknar mycket snabbt (ofta inom några minuter), med andnings- och cirkulationspåverkan efter exponering av ett allergen. De vanligaste allergenen är vissa födoämnen, som nötter, men även insektsstick och antibiotika kan orsaka allvarliga reaktioner. En snabb bedömning av patienten enligt ABCDE ska göras och behandlingen består i adrenalin och intravenös vätska, Vid hjärtstopp ska HLR utföras som vanligt.

Astma

I sällsynta fall kan mycket svåra astmaanfall leda till hjärtstopp. Orsaken är oftast en längre periods hypoxi orsakad av bronkospasm och slempluggar i luftvägarna, och är alltså inte primärt kardiell. Det är svårt att ge adekvat ventilation på mask och risken för inblåsning i magen och aspiration är förhöjd, varför tidig endotrakeal intubation ska övervägas.

Drunkning

I Sverige drabbas över 400 personer av drunkning årligen varav ca 200 personer omkommer (medianålder 60 år, 7096 män) och ca 200 personer överlever händelsen (medianålder 30 år, 6496 män) och vårdas inom sjukvården. Den främsta prediktorn för överlevnad är kort tid under ytan men är även associerad med bevittnade fall, ung ålder, tidig HLR, kort ambulansresponstid och olycksfall som orsak. Drunkning är definierad som en process där en person drabbas av livshotande andningssvikt efter att ha andats vätska, oftast vatten, Denna process leder oavbruten till döden, men kan när som helst avbrytas och personen kan överleva drunkningen. Drunkning innebär som regel att lungorna och luftvägarna fylls med vatten med påföljande hypoxi som sedan leder till hjärtstopp om ingen behandling ges.

Överlevnad efter drunkning beror till största delen på varaktigheten av syrebristen. Omedelbar HLR med tidiga inblåsningar direkt på plats och tidigt larm till 112, är ofta avgörande för överlevnaden. Starta om möjligt medan personen fortfarande ligger i vattnet med 5 inblåsningar, detta kräver dock träning och flythjälpmedel. I samband med inblåsningar kan det komma upp mycket vatten och skum ur luftvägarna, men det finns ingen anledning att vända personen på sidan för att rensa ur munnen såvida inte inblåsningarna förhindras helt. Utför inte buktryck eller liknande, det bästa är att hela tiden fortsätta med HLR och att använda sug och syrgas om detta finns till hands.

I många fall är drunkningsoffer också nedkylda, vilket kan ge en bättre tolerans mot syrebrist och motiverar därmed också förlängd HLR-behandling. Enstaka extrema fall med överlevnad utan hjärnskador efter mycket lång tid (60-80 minuter) under vattnet finns rapporterade. Det handlar framförallt om barn som först blivit svårt nedkylda innan de hamnat under ytan i kallt vatten, fått syrebrist och därmed hjärtstopp. I kallt vatten (<6"C) rekommenderas att HLR påbörjas upp till 90 minuter efter att personen hamnat under ytan, i vatten >6 ”C upp till 60 minuter.

Ge 5 inblåsningar redan i vattnet om du har tränat på detta och har flythjälpmedel, tänk på den egna säkerheten!
Du kan behöva blåsa hårdare än normalt.
Tillåt inblåsningar under mer än 1 sekund, tills du ser en synlig höjning av bröstkorgen.

Graviditet

Graviditet innebär viss ökad risk för lungemboli, blödning och högt blodtryck. Från cirka 20 veckors graviditet kan uterus delvis blockera flödet i vena cava inferior och aorta, och därmed påverka det venösa återflödet och fyllnaden av hjärta, och minska effekten av bröstkompressioner. Det vetenskapliga underlaget för behandling av hjärtstopp hos gravida är bristfälligt. Vid hjärtstopp på gravid kvinna rekommenderas följande:

Larma.
Starta HLR, sidoförflytta manuellt uterus åt vänster.
Defibrillera vid behov.
Perimortem kejsarsnitt.
Om HLR och defibrillering inte ger ROSC inom 4 minuter ska kejsarsnitt omedelbart utföras på plats för att öka förutsättningarna för kvinnan att överleva.

Det är viktigt att personal på kvinnokliniker, operationsavdelningar, akutmottagningar m.fl. har rutiner för att hantera detta.

Äldre patienter - hög biologisk ålder

Symtom och varningssignaler vid försämring kan vara ospecifika så att varken patienten själv, eller personer i omgivningen reagerar i tid. PEA blir allt vanligare med stigande ålder på grund av högre komorbiditet, och äldre patienter uppvisar naturligt nog sämre överlevnad efter hjärtstopp än yngre.

Övervikt och fetma

HLR på en mycket stor och tung person är en utmaning på många sätt. Handlingsplanen gäller som vanligt, men särskild försiktighet måste iakttas vid förflyttning av patienten. Bröstkompressioner kan vara tyngre än vanligt och utrustning för mekaniska bröstkompressioner kanske inte kan användas. Tätare byten av de som komprimerar kan bli nödvändigt. Moderna defibrillatorer kompenserar ofta för det högre elektriska motståndet över bröstkorgen, så defibrillering sker som på normalviktiga. Fri och ventilation försvåras av extrem fetma, tidig intubation kan vara en fördel. Om det inte är möjligt att intubera rekommenderas SGA med kanal för ventrikelsond. Alla behandlingsåtgärder och läkemedelsdoser är baserade på normalviktiga, och det är inte känt hur de ska modifieras för att nå optimal effekt.

HLR i speciella miljöer

Om patienten befinner sig i en miljö där patient eller personal på något sätt är hotad måste naturligtvis hotet undanröjas, eller patienten flyttas innan behandling startas, Generellt gäller annars att det oftast är bäst att behandla en patient med hjärtstopp där hon eller han befinner sig. Om behandlingen inte startas förrän efter en svår och tidsödande förflyttning, är det ofta för sent för att utgången ska bli positiv.

Allmän plats

Finns bystander som kan hjälpa till med HLR? Om publik hjärtstartare har använts bör den användas tills man har läget under kontroll och HLR med god kvalitet pågår, det brådskar i regel inte att byta till ambulansens defibrillator. Skapa utrymme, förflytta patienten vid behov och ta hjälp av de resurser som finns tillgängliga på platsen.

Ambulans

Det begränsade utrymmet är en utmaning. God organisation av arbetet och genomtänkt placering av utrustningen är ett krav. Att sträcka sig över patienten för att defibrillera innebär till exempel en risk. Tolkning av EKG under färd innebär risk för störningar och försvårad analys. Leverantörerna av halvautomatiska defibrillatorer rekommenderar i allmänhet att analys endast får ske vid stillastående. En plötslig förändring i patientens tillstånd och ett samtidig debuterat VF kan dock vara tydligt nog för att defibrillera manuellt under färd om det kan ske säkert, lokala riktlinjer kan avgöra hur du ska göra. HLR med god kvalitet under ambulanstransport förutsätter att utrustning för mekaniska bröstkompressioner används.

Operationssal

Patienten är noga övervakad och har fri venväg och har därför goda förutsättningar att bli mycket snabbt och adekvat behandlad. Om det finns en känd förhöjd risk för plötsligt hjärtstopp bör defibrilleringselektroder sättas på plats innan ingreppet. PEA till följd av blödning är vanligast. Om orsaken till hjärtstoppet inte är känd - följ ABCDE för att hitta en behandlingsbar orsak. HLR sker bäst med patienten liggande på rygg, men bröstkompressioner på en patient som under operativt ingrepp ligger i bukläge kan utföras från ryggsidan tills man får möjlighet att vända patienten. Att snabbt vända patienten ska prioriteras.

PCI-lab

Hjärtstopp på PCI-lab är inte ovanligt. Om patienten får VF ges omedelbart upp till 3 defibrilleringar i följd. Om patienten inte återfår egen cirkulation inom 2-3 minuter rekommenderas fortsatt HLR med mekaniska bröstkompressioner vilket gör att interventionen kan fortsätta under kontinuerligt pågående HLR. Vanligtvis är det ett ockluderat kranskärl som är orsaken till hjärtstoppet och det är därmed öppnandet av kranskärlet som kan vara livräddande och möjliggör lyckad HLR. Ett flertal observationsstudier och fallbeskrivningar har påvisat goda resultat med denna metod. En förutsättning är att bröstkompressionsapparaten är genomlysningsbar med röntgen, och att personalen är väl förtrogen med de förutsättningar som råder på ett PCI-lab med bland annat monitorering av vitala parametrar.

Etiska aspekter

Grundprincipen är att hälso- och sjukvårdspersonal omedelbart ska starta HLR på personer som har drabbats av plötsligt oväntat hjärtstopp, såvida det inte finns ett dokumenterat ställningstagande till att HLR inte ska utföras (Ej HLR).

Avstå HLR?

Det är viktigt att grundinställningen på sjukhus är att livs- hotande tillstånd ska behandlas. Om ett hjärtstopp inträffar hos en patient där ett ställningstagande till HLR inte finns, förutsätts patienten ha samtyckt till HLR och den ansvarige läkaren ha bedömt åtgärden som motiverad. Vårdpersonal ska då starta HLR förutsatt att patienten inte uppvisar säkra dödstecken.

Ansvarig läkare kan på medicinska grunder besluta att avstå från HLR. Det gäller då läkaren har bedömt att behandlingen inte är till nytta för patienten, eller att det inte går att återställa spontan cirkulation och andningsfunktion. I dessa sammanhang är ett hjärtstopp att betrakta som en del en naturlig och förväntad död. I många fall måste dock läkaren hantera den medicinska osäkerhet som är förknippad med att göra prognoser om överlevnadsmöjlighet. Ställningstaganden till HLR måste baseras på en sammanvägning av flera faktorer som sjukdomstillstånd, biologisk ålder, funktionsnedsättning och risker kopplade till behandlingen och utsikter att överleva ett hjärtstopp. Ställningstagandet ska alltid utgå från patientens egna värderingar och uppfattning om sin livskvalitet.

Patientens inställning ska respekteras

Patienten har en grundläggande rätt att informeras om och ta ställning till sin vård och behandling. I frågor om HLR är det lämpligt att samtala med patienten under lugna former. Samråd med patienten och/eller närstående bör ske i god tid innan patienten riskerar att förlora sin beslutsförmåga. Patienter har olika önskemål om och förmåga att delta i samtal om HLR och ett ställningstagande kan på patientens begäran överlåtas till ansvarig läkare. Om patienten inte är beslutskompetent bör samråd ske med närstående för att om möjligt få en uppfattning om vad patienten skulle ha önskat i denna situation. Det är viktigt att informera närstående om att de endast är ett stöd i beslutsprocessen och att det är läkaren som fattar beslutet. Det finns goda skäl att ta upp frågan om HLR vid mer än ett tillfälle. Ansvarig läkare bör även samråda med berörd vårdpersonal inför ett ställningstagande om att avstå från HLR.

Ställningstagandet Ej HLR

Formuleringen Ej HLR ska användas.
Patientens övriga vård och omsorg berörs inte av ställningstagandet Ej HLR.
Ställningstagandet ska finnas lättillgängligt i patientens journal med datum, klockslag och ansvarig läkares signatur.
All hälso- och sjukvårdspersonal som behöver känna till ställningstagandet ska kunna ta del av det.
Ansvarig läkare ska fortlöpande ompröva beslutets giltighet.
Patient och närstående ska i möjligaste mån informeras om att ställningstagandet Ej HLR finns.
Ett ställningstagande till att avstå från HLR gäller endast under ett aktuellt vårdtillfälle och inom ett verksamhetsområde.

Ska närstående få vara med under HLR? Ja, de bör tillfrågas om de önskar att närvara och ges möjlighet till detta. Många närstående önskar att vara med under livräddningsförsöken, men valet är den närståendes eget. För att närvaron ska fungera bör en lämplig person ur vårdpersonalen avdelas till att informera närstående om vad som händer, och se till att upplevelsen av hjärt-lungräddningen blir den bäst möjliga under rådande omständigheter. Finns ingen personal att avdela för uppgiften bör ändå närstående tillåtas att vara med och efteråt tas omhand, stödjas och informeras. Det är mycket ovanligt att närståendes närvaro under livräddningsförsök orsakar problem. För mer detaljerad information, se nationella etiska riktlinjer för HLR som i samverkan har utarbetats av Svenska Läkaresällskapet, Svensk sjuksköterskeförening och Svenska HLR-rådet. Riktlinjerna finns publicerade på organisationernas webbsidor.

Krisreaktioner - närstående

Erfarenheten från flera studier kan sammanfattas med att Sorgearbetet underlättas genom att:

närstående har fått lov att vara ett stöd för den avlidne ända till den sista stunden i livet
närstående kan lämna situationen med en känsla av att allt som kunde göras också har blivit utfört
närstående har fått möjlighet att närvara, beröra och ta farväl.

Bemöt närstående på ett respektfullt sätt och låt deras egen vilja om deltagande styra. Förbered dem på vad som väntar när ni tillsammans går in i rummet. Var med dem hela tiden och informera om de olika åtgärder som vidtas. Många gånger måste man också informera om att behandlingen kan komma att avbrytas då den inte längre är meningsfull.

Efter avslutad hjärtstoppsbehandling ska de närstående få information om vad som händer fortsättningsvis. Vid behov ska de erbjudas kontakt med en annan stödperson som sjukhuspräst eller kurator. De ska också få möjlighet att reflektera och ställa frågor om vad som hänt, kanske vid ett uppföljande möte vid senare tillfälle. Det är viktigt att det finns rutiner på avdelningen för detta.

Krisreaktioner utanför sjukhus

Den eller de personer som hjälpt till vid ett hjärtstopp utanför sjukvården kan också behöva stöd i någon form. Beröm och tack till livräddaren som gjort en frivillig insats upplevs ofta mycket positivt oavsett utgången. Sjukvården kan inte lämna ut uppgifter om den drabbade och hur det har gått, men man kan alltid framhålla att HLR och defibrillering i väntan på ambulans är en livräddande insats oavsett utgången i det aktuella fallet. Den som varit med om en akut händelse bör uppmanas tala om det som hänt och vid behov kontakta vårdcentral eller annan vårdenhet.

Krisreaktioner - personal

Hur vi som personal reagerar på att medverka vid ett hjärtstopp kan vara svårt att veta i förväg. Vi måste ha beredskap att ta hand om oss själva och varandra när det akuta patientarbetet är avklarat. I kapitlet Teamarbete finns ett avsnitt om Samling efter händelse.

Vi är ett företag som hjälper dig rädda liv genom utbildning och akutsjukvård.

Få en gratis offert